관련근거 :

- 대한의사협회, 대의협 제821-00800호 (2025. 4. 25. 시행

상기 호와 관련하여, 최근 비급여 대상인 건강검진 당일 진찰료, 세척ㆍ소독료 등의 요양급여 부당청구로 인해 공단 방문확인 및 현지조사가 빈번히 진행되고 있으며, 실손보험사와의 분쟁사례도 발생하고 있습니다. 

이에, 대한의사협회에서 건강검진 당일 급여비용 청구와 관련된 급여기준 및 부당청구 사례를 다음과 같이 안내합니다.

- 다 음 -

가. 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구

1) 검진 당일에 진찰료, 검사료 등 급여비용까지 이중청구

※ 거짓청구 유형에 해당되어 현지조사 시, 국민건강보험법상 업무정지 처분뿐만 아니라 의료법상 자격정지 처분까지 병과

[‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’(고시 제2022-198호, 2022. 8. 25. 시행)]

나. 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 부당청구

1) 건강검진을 실시하고 급여비용 부당청구

※ 검진 당일 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 결장경검사(나766)를 추가로 시행할 경우 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정할 수 있음

[‘건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준‘(고시 제2024-58호, 2024. 4. 1. 시행)]

2) 건강검진 당일 진찰료 부당청구

→ 검진 당일 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 처방이나 별도의 진료행위가 발생한 경우 진찰료의 50%를 산정하고, 진찰료 산정 사유 기록 필요

※ 검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당 의사가 검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정 가능

[‘건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법’(고시 제2017-249호, 2018. 1. 1. 시행)]

3) 건강검진 당일 내시경 세척ㆍ소독료, 환자관리료 부당청구

→ 검진 당일 상부소화관 내시경검사(나761) 또는 결장경검사(나766) 중에 이상 소견(폴립, 이물 등)이 있어 검사 및 처치 등을 실시한 경우 ▲해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정 ▲동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직검사도 급여비용으로 산정 ▲나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정불가 ▲나799 진정내시경 환자관리료는 ①과 ②의 경우 비급여이나 ③의 경우 요양급여로 산정 가능

[‘건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준‘(고시 제2024-58호, 2024. 4. 1. 시행)]

① 상기 검사 중 내시경하생검(나854) 및 조직병리검사(나560), Helicobacter pylori 검사-내시경하(누589가) 등을 실시한 경우

◇ 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 아니함.

◇ Helicobacter pylori 검사-내시경하(누589가) 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함.

       ② 상기 검사 중 조직병리검사(나560) 없이 내시경하생검(나854), Helicobacter pylori 검사

         ◇ 내시경하(누589가) 등을 실시한 경우

◇ 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함.

③ 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 내시경적 상부소화관 이물제거술(자761)이나 내시