관련근거 : 건강보험심사평가원 자율점검부-158 (2026. 5. 18.

건강보험심사평가원은「일상생활동작검사 산정횟수 초과 청구」관련 자율점검 운영을 다음과 같이 안내하였습니다.

다 음 -

○ (점검기간) 2022. 7. ~ 2025. 6. (36개월)

① 대상기간 내, 청구 금액 상위 6개월 진료분 우선 점검

② 우선 점검 결과 착오 청구 확인 시, 대상기간 범위(36개월) 내 추가 점검

○ (점검사항) ‘일상생활동작검사’ 산정지침에 따른 적정 청구 여부 점검

① 요양(의료)급여비용 청구내역과 실제로 실시한 행위가 동일한지 등 점검

② 제출 자료의 위·변조 여부, 실제 행한 사실에 근거하였는지 확인

○ (방법 및 절차)

① 심평원이 통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 청구내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대하여 자율점검 결과서 및 점검결과를 입증할 객관적 자료를 통보서 수령 30일 이내에 제출

② 자율점검 결과에 따라 부당이득금은 반납하되 행정처분을 면제함

- 단, 자율점검 결과서 미제출 또는 위·변조 자료 등 허위사실 제출시 현지조사 의뢰대상이 될 수 있음