[의협] 건강검진 당일 급여비용 청구 관련 유의사항 안내
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작성자 작성일25-05-07 10:06 조회29회 댓글0건짧은 주소
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- 대한의사협회, 대의협 제821-00800호 (2025. 4. 25. 시행
상기 호와 관련하여, 최근 비급여 대상인 건강검진 당일 진찰료, 세척ㆍ소독료 등의 요양급여 부당청구로 인해 공단 방문확인 및 현지조사가 빈번히 진행되고 있으며, 실손보험사와의 분쟁사례도 발생하고 있습니다.
이에, 대한의사협회에서 건강검진 당일 급여비용 청구와 관련된 급여기준 및 부당청구 사례를 다음과 같이 안내합니다.
- 다 음 -
가. 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 이중청구
1) 검진 당일에 진찰료, 검사료 등 급여비용까지 이중청구
[사례] A의원은 비급여 대상인 건강검진(위내시경&대장내시경)을 한 뒤, 환자로부터 비용을 받았음에도 불구하고 진료기록부에 ‘위염 및 십이지장염(K29)’, ‘설사를 동반한 자극성 장증후군(K58)’ 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 이중 청구함 |
※ 거짓청구 유형에 해당되어 현지조사 시, 국민건강보험법상 업무정지 처분뿐만 아니라 의료법상 자격정지 처분까지 병과
[‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’(고시 제2022-198호, 2022. 8. 25. 시행)]
나. 비급여 대상 진료 후 요양급여비용 부당청구
1) 건강검진을 실시하고 급여비용 부당청구
[사례 1] B의원은 자궁경부암 관련 정밀검진을 원하는 환자의 비용 부담을 덜어주고자, ‘자궁경부의 염증성 질환(N72)’ 상병으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 및 검사료 등을 급여로 청구함
[사례 2] C의원은 공단 위암 검진 대상자의 특별한 증상이 없음에도 불구하고 대장내시경 검사도 시행하고 대장내시경 검사를 급여로 청구함 |
※ 검진 당일 건강검진 실시기준에 해당하지 않는 결장경검사(나766)를 추가로 시행할 경우 동 검사를 시행하여야 할 증상 등이 사전 진료한 내역을 통해 진료기록부상 확인되는 경우에 요양급여비용으로 산정할 수 있음
[‘건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준‘(고시 제2024-58호, 2024. 4. 1. 시행)]
2) 건강검진 당일 진찰료 부당청구
[사례 1] D의원은 건강검진을 한 뒤, 고혈압 약처방을 위해 진찰료 100%로 급여 청구함 |
→ 검진 당일 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 처방이나 별도의 진료행위가 발생한 경우 진찰료의 50%를 산정하고, 진찰료 산정 사유 기록 필요
※ 검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당 의사가 검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정 가능
[‘건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법’(고시 제2017-249호, 2018. 1. 1. 시행)]
3) 건강검진 당일 내시경 세척ㆍ소독료, 환자관리료 부당청구
[사례 1] E의원은 건강검진(위내시경, 대장내시경)을 한 뒤, 폴립이나 이물 등이 발견되어 내시경적 상부소화관 이물제거술(자761)이나 내시경적 상부소화관 종양 수술(자765)을 시행하면서 내시경 세척ㆍ소독료를 급여청구함 |
→ 검진 당일 상부소화관 내시경검사(나761) 또는 결장경검사(나766) 중에 이상 소견(폴립, 이물 등)이 있어 검사 및 처치 등을 실시한 경우 ▲해당 시술료에서 내시경 검사료를 제외한 나머지 금액을 급여비용으로 산정 ▲동 치료(수술)와 관련하여 시행한 병리조직검사도 급여비용으로 산정 ▲나799-1 내시경 세척ㆍ소독료는 건강검진 항목에 포함되므로 요양급여로 산정불가 ▲나799 진정내시경 환자관리료는 ①과 ②의 경우 비급여이나 ③의 경우 요양급여로 산정 가능
[‘건강검진 실시 당일 이상소견이 있어 검사나 처치 등을 추가로 실시 시 급여기준‘(고시 제2024-58호, 2024. 4. 1. 시행)]
① 상기 검사 중 내시경하생검(나854) 및 조직병리검사(나560), Helicobacter pylori 검사-내시경하(누589가) 등을 실시한 경우
◇ 내시경하 생검, 생검용 FORCEP, 병리조직검사는 건강검진항목에 포함되므로 급여비용으로 산정하지 아니함.
◇ Helicobacter pylori 검사-내시경하(누589가) 등 기타 건강검진항목에 포함되지 아니한 항목은 급여비용으로 산정함.
② 상기 검사 중 조직병리검사(나560) 없이 내시경하생검(나854), Helicobacter pylori 검사
◇ 내시경하(누589가) 등을 실시한 경우
◇ 내시경하 생검, 생검용 FORCEP 및 건강검진항목에 포함되지 아니한 검사 등은 해당 항목별 급여기준에 따라 급여로 산정함.
③ 상기 검사 중 폴립이나 이물 등이 발견되어 내시경적 상부소화관 이물제거술(자761)이나 내시
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