[보험]병원에 입원한 환자가 의원 외래로 내원해서 진료한 경우 청구 방법

▷Question:

타병원에 입원중인 환자가 진료 의뢰되어 외래에서 진료한 경우 어떻게 청구해야 하나요? 

▷Answer:

○ 진료를 의뢰한 요양기관(병원)에서 의뢰한 진료내역을 포함하여 청구하며, 

유형별점수당단가 및 종별가산율은 의뢰받아 진료를 실시한 기관(의원), 본인부담율은 진료를 의뢰한 요양기관의 진료형태에 따라 입원 본인부담율로 산정하며 

진료비 정산은 해당요양기관간 상호협의하에 이뤄지면 됩니다. 

-->말이 좀 어려운데, 즉 청구는 진료를 의뢰한 ‘병원‘에서 하고, ’의원‘은 청구하지 않고 ’병원‘에서 진료비를 받으면 됩니다.

<관련근거> 

* 요양급여비용 청구방법, 심사청구서 명세서 서식 및 작성요령 

Ⅲ요양급여비용명세서 작성요령 / 진료내역별 사항 

가, 의과명세서/(10). 기타 (라) 타 요양기관 진료의뢰 시 

□ 타 요양기관에 진료를 의뢰한 요양기관에서 청구한다. 

□ 「단가」는 진료를 의뢰한 해당 진료수가(분류코드)의 상대가치점수에 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 유형별 점수당 단가를 적용하고, 의뢰받아 진료를 실시한 기관의 요양기관 종별 가산율을 일투에 적용한다. 

□ 특정내역기재란에 발생단위구분, 해당 줄번호, 해당 특정내역 구분코드(JS008)를 입력하고, 기재형식에 따라 [의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호/진료의뢰일]을 기재한다. 

※ 서면으로 청구하는 경우 

: 특정내역란에 “해당 진료항목”과 “T”, “의뢰받아 진료를 실시한 요양기관기호”, “진료의뢰일”을 기재 

□ 요양급여비용 본인일부부담금 

진료를 의뢰한 요양기관의 진료형태(입원/외래)에 따른 본인부담율을 적용한다 

※ 외래진료 중 타 요양기관에 진료의뢰 한 경우에는 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관에서도 해당 요양급여비용을 청구할 수 있다. 이 경우 의뢰받아 진료를 실시한 요양기관의 「단가」적용, 요양기관 종별가산율은 요양급여비용총액 산출 시 일괄 적용 및 외래 본인부담율을 적용한다.