[건정심]2021년 요양급여비용 의원 2.4% 확정, 어린이 재활의료기관 시범사업, 졸레어주사, 자살위험군 선별검사 건보적용

- 보건복지부, 2020년 제11차 건강보험정책심의위원회 개최 (6.26)

- 2021년도 건강보험 요양급여비용 인상률은 1.99%로, 병원은 1.6%, 의원은 2.4%, 치과는 1.5% 인상

- 장애아동이 살고 있는 지역에서 전문적인 재활치료를 받을 수 있도록 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 추진(‘20.10~)

- 중증의 알레르기성 천식환자의 천식 조절 개선제인 ’졸레어주‘에신규 건강보험 적용(‘20.7~)

- 자살 위험이 높은 환자군에 대한 선별검사 강화를 위해 우울증 등의 평가도구 건강보험 적용 확대(’20.8~)

보건복지부는 6월 26일(금) 2020년 제11차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, 

△2021년 요양급여비용(환산지수) 결정, 

△어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 추진, 

△졸레어주사 등 신약 심의․의결, 

△증상 및 행동 평가 척도 급여 확대 및 수가 재분류를 보고 받았다고 밝혔다.

각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 2021년도 요양급여비용(환산지수) 결정 >

2021년도 요양급여비용(환산지수)은 최종 1.99% 인상하기로 결정하였다.

지난 5월 요양급여비용 협상 시 결렬된 병원․의원․치과 유형에 대한 2021년도 환산지수 인상률을 심의한 결과 병원은 1.6%, 의원은 2.4%, 치과는 1.5% 인상하기로 최종 결정하였다.

   * (’21년도 최종 환산지수 인상률) 병원 1.6%, 의원 2.4%, 치과 1.5%, 한의원 2.9%, 약국 3.3%, 조산원 3.8%, 보건기관 2.8% (평균 1.99% 인상)

< 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업 추진 >

장애아동이 살고 있는 지역에서 제때 전문적인 재활치료를 받을 수 있도록 어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업을 추진한다.

뇌성마비·신경근육질환·중도장애 등을 가진 만 18세 이하 어린이환자에게 환자 맞춤형 치료계획을 수립하고, 집중 재활치료 후 지역사회 복귀까지 모든 주기를 지원할 수 있도록 건강보험 수가를 산정한다.

(표) 어린이 재활환자 진료 프로세스

특히 현재 비급여로 이루어지는 인지언어기능 검사와 1:1 언어치료·전산화인지재활치료·도수치료 등에 건강보험을 적용하여 보장성을 강화하고, 전문재활치료를 1일 4시간 범위에서 환자에게 필요한 만큼 시행할 수 있도록 한다. 

이번 시범사업은 재활치료 접근성이 열악한 지역의 진료기반을 확충하기 위하여, 8개 권역에서 우선 추진할 예정이다. 

시범사업 수행 의료기관은 어린이 재활환자 전담인력·시설·장비, 환자구성비율 등을 심사하여 권역별로 1∼3개소를 지정할 계획이다. 

어린이 재활의료기관 지정·운영 시범사업은 의료기관 신청·평가 등을 거쳐 2020년 10월부터 실시할 예정이다.

이를 통하여 장애아동이 뇌·골격·근육이 활발하게 발달하는 소아 시기에 적절한 치료를 받고, 장애를 최소화할 수 있을 것으로 기대된다.

< 신약 등재 >

국민건강보험공단과 협상이 이뤄진 중증의 천식 조절 약제 ‘졸레어주(한국노바티스(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.

이번 의결로 중증의 지속성 알레르기성 천식 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[약제 정보 및 환자부담 완화 사례]

졸레어주(성분명 : omalizumab)

“고용량의 흡입용 코르티코스테로이드 및 장기지속형 흡입제 투여에도 조절이 되지 않는 알레르기성 중증 지속성 천식환자의 증상 조절을 개선하기 위한 추가요법제”로 허가받은 주사제로, 상한금액은 졸레어주사 및 졸레어프리필드시린지주 150mg 271,700원, 졸레어프리필드시린지주 75mg 143,000원이며, 비급여 시 1년 투약비용 약 1,200만 원(60kg 기준) → 건강보험 적용에 따른 1년 투약비용 환자부담 약 380만 원(상급종합병원 이용 시 본인부담 60% 적용) 수준으로 경감 

보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 7월 1일부터 졸레어주사의 건강보험 신규 적용이 가능할 수 있도록 할 계획“이라고 밝혔다.

   * (시행시기) 졸레어주사 : ‘20.7.1일, 졸레어프리필드시린지주75 : ’21.1.1일, 졸레어프리필드시린주150 : ’21.10.1일(제약사에서 밝힌 각 함량별 실제 공급 가능 시점 고려)

< 증상 및 행동 평가 척도 급여 확대 및 수가 재분류 >

「자살예방 국가 행동계획」(’18.1.23)추진에 따라, 자살 위험이 높은 환자들의 우울증 선별검사 및 정신과 치료 강화를 위해 시행되는 증상 및 행동평가 척도의 건강보험 적용을 확대한다. 

증상 및 행동 평가 척도는 환자의 심리적 원인에 의한 증상 및 행동을 객관적으로 평가하기 위하여 정형화된 검사지를 이용하여 실시하는 검사로, 

기존 우울증 척도*는 일부가 건강보험 급여가 적용되어 왔으나, 그 외 우울, 불안, 자살위험을 평가하는 다양한 척도들이 비정형화된 형태로 건강보험에 청구되거나 비급여로 운영되었다.

    * 벡(BECK) 우울 검사, 노인우울척도(GDS, Geriatric Depression Scale) 등 

 이에 현재 사용 중인 다양한 척도 중 관련 전문가와 함께 신뢰도·타당도가 확인된 검사만을 선별하고, 검사 소요 시간에 따라 건강보험 수가 항목을 분류하여 체계화된 보상이 가능하도록 하였다. 

(표)증상 및 행동 평가 척도 수가(안)

보건복지부는 이번 증상 및 행동 평가 척도 개선안 적용으로 동네의원 등 1차 의료기관에서 우울증 검진 등이 활성화될 것으로 기대하면서, 법령 개정 등을 거쳐 8월부터 적용하겠다고 밝혔다.