[의료급여]의료급여일수 연장승인 및 선택의료급여기관 제도

□ 의료급여일수 연장승인 관리 및 선택의료급여기관 제도 

○ 연장승인

의료급여수급자 중 장기간 입원 또는 복합적인 투약 등으로 불가피하게 의료급여를 받아야 할 사유가 발생하여 상한일수를 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자(선택의료급여기관 적용자 포함)에 대한 의료급여 연장승인 제도

○ 질환군별 연장승인

- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환(결핵포함) 각 질환별 연간 365일 상한일수 도달 시 90일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 만성질환 각 질환별 연간 380일 상한일수 도달 시 75일까지 1회 연장 가능(총 455일)

- 상기 질환에 해당하지 않는 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일 상한일수 도달 시 1회 90일, 2회 55일씩 총 2회 연장 가능(총 545일)

○ 조건부 연장승인(선택의료급여기관 적용대상자 처리)

연장승인신청자 중 여러 의료급여기관 이용에 따른 병용금기 및 중복투약으로 위해(危害) 발생 가능성이 높은 자를 대상으로 본인이 선택한 1~2개의 의료급여기관을 차기연도 말까지 이용할 것을 조건으로 당해연도 급여일수를 연장승인해 주는 제도

  * 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환 및 만성고시질환중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 365일 + 1차연장승인 90일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

  * 고시질환 중 하나의 질환으로 각각 급여일수 455일(상한일수 380일 + 1차 연장승인 75일)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

  * 기타질환으로 급여일수 545일(상한일수 400일 + 90일(1차) + 55일(2차 연장승인)을 초과하여 의료급여를 받고자 하는 자

○ 연장불승인

질환사유가 경증이고 외래진료로 치료가 가능한 질환임에도 고의적으로 단기 또는 장기입원중이거나, 의료급여담당자 또는 관리사의 사례관리를 거부한 자, 부정행위를 한 자 등에 대하여 연장불승인 할 수 있음

○ 연장승인 미신청

질환군별 급여일수가 상한일수를 초과할 것으로 예상되는 자에게 연장승인 및 선택의료급여기관 신청서를 제출하도록 안내하였음에도 제출하지 않은 경우, 상한일수를 초과한 날로부터 제출 시까지 건보부담적용 조치 할 수 있음 

cf) 건보부담적용

연장승인(선택의료급여기관) 미신청자에 대한 제재로서 본인부담 수준을 종전 의료급여 제한(전액 본인부담)에서 건강보험 수준의 본인부담률*을 적용하는 것을 말함

  * 개정된 본인부담 수준 : (종전) 전액 본인부담 --> (개정) 입원 20%, 외래·약국 30% 

□ 심의 시 판단자료

신청자의 주된 상병, 환자상태, 그 간의 진료상황과 의사의 의견, 의료급여 사례관리 내용, 의료급여관리사의 검토의견 내용, 진단서 등 객관적인 자료

□ 심의원칙

- 심의결과는 연장승인, 조건부 연장승인, 연장불승인으로 구분하여 심의결정

- 3개 질환군별(등록 중증질환 및 등록 희귀·중증난치질환, 11개 만성고시질환, 기타질환)로 구분하여 각각 연장승인 

- 연장일수의 경우 등록 중증질환, 희귀·중증난치질환(결핵 포함)의 경우 90일, 만성 고시질환의 경우 75일, 기타질환의 경우 1회 연장 시 90일, 2회 연장 시 55일의 범위 내에서 연장 기간을 심의  

- 사망, 건강보험가입 등으로 의료급여 수급자격을 상실한 자는 연장승인신청 면제, 보장기관에서 직권으로 연장신청 및 승인 조치

□ 심의에 따른 결과 조치 

○ 연장승인 결정 시: 연장승인 한 급여일수 만큼 총 급여일수에 합산함

○ 조건부 연장승인 결정시 : 선택의료급여기관 적용

- 수급권자로 하여금 제1차 의료급여기관 중 한 곳을 선택하도록 하여 다음 연도 말까지 지정 의료급여기관만 이용토록 함

- 등록장애인, 한센병환자 등은 2차 의료급여기관 중 한 곳 선정

- 등록 중증질환, 등록 희귀·중증난치질환자(결핵 포함)자로서 제1선택의료급여기관이 2차 또는 3차 의료급여기관인 경우에도 제1차 또는 제2차의료급여기관 중 어느 한곳을 추가적으로 선택할 수 있음

- 복합질환으로 제1선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서의 진료가           6개월 이상 지속적으로 필요하다고 판단되는 경우에는 심의위원회의 심의를 거쳐 제1차 또는 제2차 의료급여기관 중 한 곳을 추가적으로 선택할 수 있음

○ 연장불승인 결정 시 

- 연장불승인기간은 3개월이므로 해당 기간동안 보건소 등 보건기관의 진료에 한하여 종전의 의료급여 본인부담률 적용

- 보건기관 이외 다른 의료급여기관을 이용하는 경우에는 건보부담적용을 받아 건강보험가입자 의원급 본인부담률에 준하는 금액(입원 20%, 외래·약국30%)을 본인이 부담해야 함

- 조건부승인자가 연장불승인을 받은 경우에는 불승인기간이 경과한 후에는 선택의료급여기관 이용 대상자가 됨