[보험]상해·자살·자해 등 진료 시 자의적 요양급여제한(일반 접수) 진료에 대한 주의 안내

▶붙임: 

1) 상해, 자살, 자해 환자의 요양급여 진료 가능여부 질의에 관한 건보공단 회신 공문

2) 급여제한 여부 조회서 서식

최근 폭행(상해) 환자를 일반으로 접수하여 진료를 했다가 공단으로부터 시정 통보를 받은 회원의 사례가 있어서, 경기도 의사회에서 건보공단에 공문을 통해 공식적으로 질의한 후 답변을 받아 확인한 결과입니다. 

(1) 요양급여의 기준에 관한 규칙 제4조는 “요양기관은 가입자 등이 절대적 급여제한 사유에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체 없이 급여제한 여부 조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다.” 고 규정되어 있으며,

(2) 실제로 의료기관에서 임의로 급여 제한여부를 판단해 일반 접수 진료했다가 국민건강보험법 위반으로 형사처벌까지 받은 사례가 있으며, 

(3) 반면 의료기관에서 우선 요양급여를 실시했다가 추후 요양급여제한 대상 질환으로 판단되더라도 요양급여를 제공한 의료기관에는 별다른 불이익이 없다고 판단됩니다.

--> 결론적으로, 

1) 그간 관행적으로 상해, 자살, 자해 등을 자의적으로 건강보험 급여 대상이 아니라고 판단하고 일반 접수 후 진료를 하는 것 보다는, 

2) 일단 건강보험 접수하고 요양급여를 제공하면서 

3) 필요하다고 판단되는 경우 공단에 급여 제한여부를 조회하는 절차를 거치는 것이 

추후 발생할 수 있는 불필요한 분쟁이나 처벌을 방지할 수 있다고 판단됩니다.