[보험]골다공증 골밀도 검사 급여 기준 안내

최근 골다공증에서 시행하는 골밀도 검사와 관련된 민원이 있어 관련 고시를 회원님들께 안내해 드립니다.

진료에 참고 하시기 바랍니다.

▶고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행

1. 국민건강보험법령에 의한 요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 실시하고 있으며, 자각증상이 없는 상태에서 정기 또는 부정기적으로 신체 및 기능의 이상 유무를 사전에 알기 위하여 본인의 원에 의하여 자발적으로 실시하는 종합건강검진은 "국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상. 3-가"에 의거 비급여대상으로 규정하고 있음.

2. 그러나, 최근 갱년기 여성에게 골조직내 무기질 손실에 의한 골다공증 정도를 알기 위하여 골밀도 검사를 하는 경우에는 설사 본인의 희망에 의하여 골밀도 검사를 실시하더라도 검사실시 전에 전문의사의 상담을 거치게 되므로 진찰과정에서 골다공증의 의심이 있다고 진료담당의사가 판단하여 지시한 검사를 행한 경우에는 검사결과 수치의 이상유무에 관계없이 급여하며  검사결과가 정상이어서 상병명을 기재할 수 없을 때에는 추정 질병명 또는 증상을 기재하여 청구함.

▶청구 기준:

폐경 후 여성의 경우 고위험 요소 '비외상성 골절의 과거력이나 가족력' 있는 경우 보험급여 가능하다고 합니다. 

가족력도 포함이라 비외상성 골절 가족력 코멘트만 넣으시면, 폐경 후 여성은 급여로 처리하셔도 별문제 없습니다. 

1. 만18세 이상인 경우

가. 급여대상

1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성

2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경 후 여성

3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경 전 여성

4) 비외상성(fragility) 골절

5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있는 경우

6) 골다공증을 유발할 수 있는 약물을 복용중이거나 장기간(3개월 이상) 투여 계획이 있는 경우

7) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우

※ 상기 가. 2)의 고위험요소는 아래와 같음

1. 저체중(BMI < 18.5)

2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우

3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경