[의협]비급여 행위 판단 기준 관련 안내(증식치료, 고주파 절제술 등 비급여 적합성)

▶관련근거 :

- 대의협 제813-04729호 (2021. 7. 13.)

▶붙임 : 

1) 대한의사협회 공문 1부

2) 2019년 건강보험심사평가원의 기능과 역할(행위정의 관련) 1부

대한의사협회에서는 2019년 심평원에서 발행한 책자“2019년 건강보험심사평가원의 기능과 역할”및 다음의 사항을 안내해 왔습니다. 

- 다 음 -

- 최근 증식치료, 고주파 절제술 등 의료기관에서 행한 비급여 행위의 적합성 여부에 대한 논란이 일부 민간보험사 등에 의해 제기되고 있습니다.

- 일부 민간 보험사는 요양기관에서 행하는 해당 비급여 행위의 적응증이 심평원 등에서 발표한 행위정의(연구용역, 가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한“진료지침(가이드라인)”과 적응증 등이 상이하다는 이유로 해당 비급여 행위를 행하는 의료기관이 과잉진료나 부당이득을 취하는 것처럼 그릇된 주장을 하고 있습니다.

- 그러나 이는 우리나라 건강보험제도의 체계 특히 비급여 제도에 대한 몰이해에서 비롯되는 것으로 판단되는바, 실제 심평원 등에서 발표한 행위정의(가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한“진료지침(가이드라인)”의 경우 해당 행위를 시행하기 위한 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 판단기준이 되지 못하며, 그리 되어서도 아니 됩니다. 

참고로 의료기관에서 시행하는 모든 의료행위에 대해 법적으로 표준지침을 만든 후 반드시 이를 따르도록 강제하거나 혹은 반드시 학문적으로 완벽한 안전성 및 유효성이 입증된 의료행위만을 행할 것을 강제하는 것은 좁게는 우리나라 건강보험 시스템에서 비급여 제도 자체를 몰각시키는 결과를 초래할 뿐더러 더 나아가 단일보험체계 하에서의 당연지정제 유지 근거 및 신의료기술 발전을 위한 동기 부여 기준 자체를 없애버리는 비합리적 결과를 초래할 수 있습니다.

- 2019년 심평원에서 발행한 책자“2019년 건강보험심사평가원의 기능과 역할”을 보시면 P113에서“행위정의는 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에는 적합치 않다”고 명확히 기술하고 있음을 알 수 있습니다.