[복지부]건강보험 요양급여비용 자율점검, 비협조 시 행정처분 강화

- ‘요양·의료 급여비용 자율점검제 운영 기준’ 일부개정 고시안 행정예고

▷행정처분 강화

1) 부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 

2) 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우 

3) 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우 

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 건강보험 요양급여비용 자율점검의 실효성 확보를 위해 자율점검 시 처분 면제기준을 강화하는 내용으로,

 ○ 「요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준」 일부개정 고시안을 10월 20일(수)부터 11월 9일(화)까지 행정예고한다고 밝혔다.

 ‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등으로 건강보험 요양급여비용 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 건강보험심사평가원이 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관은 부당․착오 청구 내용을 자발적으로 시정하는 제도이다.

 ※자율점검을 성실히 이행한 의료기관에 대하여는 부당이득금은 환수하되, 현지조사․행정처분은 면제한다.

□ 이번 개정 고시안은 그간 자율점검제 운영과정에서 나타난 자료 제출 지연, 신뢰할 수 없는 점검결과 제출 등의 문제점을 개선하기 위하여 자율점검운영협의체* 논의를 거쳐 마련되었다.

   * 보건복지부, 건강보험공단, 심사평가원 및 7개 의약단체로 구성

□ 행정예고안의 세부 내용은 다음과 같다.

 ○ 종전에는 자율점검 결과서 미제출, 허위사실 제출 및 반복해서 부당청구가 확인된 경우에만 행정처분을 하였으나, 

 ○ 향후에는 부당청구한 요양급여비용의 환수에 미동의하거나 특별한 사유 없이 자율점검결과서 제출을 지연한 경우 및 신뢰할 수 없는 점검결과를 제출한 경우에도 행정처분 하게 됨(안 제10조)

□ 보건복지부는 행정예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이다. 

  ○ 이번 개정안에 대하여 의견이 있는 단체 또는 개인은 2021년 11월 9일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.

  ○ 개정안에 대한 상세한 사항은 보건복지부 누리집(www.mohw.go.kr)→ 정보 → 법령 → 입법/행정예고 전자공청회에서 확인할 수 있다.

< 의견 제출방법(우편) >

 ○ 제출처 

   - 주소 : (30113) 세종특별자치시 도움4로 13, 보건복지부 보험평가과(4층) 

   - FAX : 044-202-3936

 ○ 기재사항

   - 입법예고 사항에 대한 항목별 의견(찬반 여부와 그 의견)

   - 성명(법인 또는 기타 단체인 경우에는 그 명칭과 대표자의 성명), 주소 및 전화번호

   - 기타 참고사항 등

< 별첨 > 요양ㆍ의료 급여비용 자율점검제 운영 기준 일부개정고시안