[보험]저수가의 대표적인 사례인 ‘창상봉합술suture’ 수가인상 및 기준개선

- 2021년 제23차 건강보험정책심의위원회(10.28) 의결

- 신체 각 부위 1범위·2범위 구분 폐지

- 손상 최대 길이 제한 개선

- '안면 최대 3cm, 그 외 5cm' 보상 제한 폐지., 구간별 추가 인정

- 기본 수가도 상향...안면 1.5cm, 그 외 2.5cm 이상부터 상대가치점수 인상

보건복지부 건강보험정책심의위원회는 10월 28일 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)'을 의결했다.

□ 권역외상센터, 응급의료기관 등에서 다수 시행하는 외상 처치 관련 건강보험 수가를 개선한다.

 ○ 찢어진 상처부위를 꿰매는 창상봉합술의 경우, 신체 각 부위 내 인정 가능한 최대길이가 제한*되어 있어 투입 인력과 시간이 상대적으로 증가함에도 보상이 충분하지 못한 경우가 발생했다.

    * 안면·경부는 3cm 이상 동일 보상, 안면·경부 외 부위는 5cm 이상 동일 보상

 ○ 이번 결정에 따라, 상처 길이를 합산하여 실제 손상만큼 급여 인정이 가능하며, 근육을 침범하는 경우에도 봉합술, 변연절제술*을 별도 수가로 분류하여 깊이에 따른 요소도 고려될 수 있도록 하였다.

    * (변연절제술) 감염이나 외상 등으로 인해 오염되었거나 괴사된 조직을 제거하는 수술

   - 또한, 기본 구간(안면 1.5cm, 안면·경부 외 2.5cm 미만)을 넘어서는 2~5단계 수가 수준을 3~49% 인상하여 전반적인 보상을 강화하였다. 

의협신문에서 보도한 상세 내용은 다음과 같다.

▶신체 각 부위 1범위·2범위 구분 폐지

현행 수가체계에서는 전신을 두부와 복부·배부·우상지·좌상지·우하지·좌하지 등 7개 부위로 나눠서 각 부위별로 수가를 인정하되, 각 부위 안에서 창상이 2개 이상인 경우 '4"×4" 거즈' 1개 내에 덮이는지 구분에 따라 제1범위·제2범위 순으로 분류하고, 2범위에 대해서는 1범위의 1/3가량의 수가만 인정하고 있다.

이렇다보니 창상의 숫자는 같더라도, 창상의 산포 정도에 따라 보상 형태가 달라지는 불합리가 존재하는 상황. 이에 정부는 거즈별로 확인하는 기준을 삭제하고, 각 신체 7개 부위 내 전체길이를 합산해 1범위로 인정하는 것으로 기준을 개선하기로 했다.

▶손상 최대 길이 제한 개선

현재는 각 창상범위 안에서 안면·경부는 최대 3cm, 이외 부위는 5cm까지만 보상하도록 하고 있다. 창상의 갯수나 길이에 따라 투입되는 시간과 인력이 달라지지만 이를 반영할 수 있는 기전이 마련되어 있지 않았던 것.

이에 정부는 상처 길이를 합산해 실제 손상만큼 급여를 인정하는 방향으로 수가를 바꾸기로 했다.

부위별 최대 인정 가능한 길이 구간을 초과하는 경우에도 일정 간격마다 추가 수가 산정이 가능하도록 하는 방식으로, 안면·경부는 초과 5cm마다 상대가치점수 52.00∼63.81점을 가산하며, 안면과 경부 이외 부위는 초과 10cm마다 78.50∼103.14점을 가산한다.

▶근육 침범 등 깊이 반영한 수가 재분류

이에 더해 정부는 창상이 근육을 침범하는 경우에도 봉합술, 변연절제술을 별도 수가로 분류, 깊이에 따른 요소도 고려될 수 있도록 수가를 개선키로 했다. 

현재 근육에 달하는 창상은 구간별 최대수가로 적용하고, 변연절제술만 실시하는 경우에는 길이와 깊이에 관계없이 단일수가만 인정하고 있다.

정부는 깊이에 따라 증가하는 투입 노력이 보상될 수 있도록, 근육에 달하는 창상 또한 길이와 보상을 직접 연계되도록 분류하고, 변연절제술을 단독으로 실시하는 경우도 근육 가산 가능하도록 구분해 운영하기로 했다.

▶기본 구간 외 보상수준 상향

수가 수준 자체도 조정하기로 했다.  

안면·경부 부위는 5단계, 안면·경부 이외 부위는 3단계로 재분류 하되 기본 구간 외 2단계 이상 구간의 보상금액을 3~49% 인상한다. 

일례로 안면 또는 경부 창상의 기본 수가(길이 1.5cm 미만)는 2만 7913원으로 유지되나 2단계인 길이 1.5cm 이상~3.0cm 미만의 수가는 기존 3만 5725원에서 3만 9075원, 길이 3.0cm 이상~5.0cm 미만 수가는 기존 4만 9213원에서 5만 800원으로 높아진다.

정부는 이번 수가개선으로 89억원의 건강보험 재정이 추가로 소요될 것으로 예상했다. 고시 개정 후 준비작업을 거쳐, 오는 12월 1일부터 달라진 수가를 적용한다는 방침이다.

보건복지부는 "난이도가 높은 진료에 대한 보상 강화로 외상 진료를 다수 실시하는 권역외상센터, 응급의료기관 등의 진료환경이 개선되기를 기대한다"며 "창상봉합술은 외과계 진료과목에서 기본적으로 실시하는 수술인만큼 의원급 의료기관의 관련 진료가 늘어나 경증~중등증 창상 진료 관련 접근성이 함께 제고되길 기대한다"고 밝혔다.