[심평원]의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례(부당청구 Vs 거짓청구)선택의료급여기관 이용 절차규정 위반

1. 귀 회의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 관련근거 : 

- 건강보험심사평가원, 조사3부-525(2022. 10. 4.)

- 대한의사협회, 대의협 제821-7916호(2022. 10. 11.)

3. 위 호 관련, 건강보험심사평가원에서 2022년 3분기 의료급여 현지조사에서 확인된 거짓·부당청구 사례를 다음과 같이 심사평가원 홈페이지에 공개하여 의료 급여기관에서 진료·청구에 활용토록 하였음을 소속 회원들에게 안내를 협조 요청하여 온 바, 소속 회원들에게 안내하여 주시기 바랍니다.

- 다 음 -

○ 현지조사 사례 공개

 - 건강보험심사평가원 홈페이지 (https://www.hira.or.kr) > 요양기관업무포털 (https://biz.hira.or.kr) >

심사기준종합서비스 > 요양기관현지조사 > 의료급여

*붙 임 : 

1) 건강보험심사평가원 공문 1부(DUR관리부-2334)

2) 2022년 3분기 의료급여 현지조사 거짓·부당청구 사례 1부

3) 대한의사협회 공문 1부. 끝.

▶거짓청구 개념

진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는 행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다.

- 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(고시 제2019-300호, 2019.12.26.)

1. 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우

2. 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상 으로 청구한 경우

3. 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우

4. 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우

5. 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우

6. 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우

-->사례

내원(내방)일수 거짓청구 2

실시하지 않은 방사선단순영상진단료 거짓청구 3

▶부당청구 개념

의료급여법 제23조에는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하고 있으며 통상 법령에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.

– 법령상 기준위반은 의료급여법령에서 정한 의료급여기준, 진료수가기준 등을 위반하여 의료급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의･과실 여부는 고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.

-->사례

선택의료급여기관 이용 절차규정 위반청구 5

의료급여 정신건강의학과 입원료 차등제 산정기준 위반청구 6

요양병원 입원료 차등제 산정기준 위반청구 7

입원환자 식대(조리사 가산) 산정기준 위반청구 8

협의진찰료 산정기준 위반청구 9

변증기술료 산정기준 위반청구 10

정신요법료(개인정신치료) 산정기준 위반청구 11

처치료(흡입배농 및 배액처치) 산정기준 위반청구 12

본인부담금 과다징수 13