[복지부]하복부·비뇨기 초음파 건강보험 적용 확대(건강보험 보장성 강화대책 후속조치)

- 하복부·비뇨기 초음파 건강보험 적용 확대 및의료기관 손실보상 방안 실시 등

- 보건복지부, 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회 개최(1.30) -

▣ ’19.2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대 적용되어 환자 부담이 낮아지며, 손실이 예상되는 의료기관에 대해서는 중증·필수의료 항목에 대한 적정 수가보상도 실시한다. 

▣ 신장세포암 치료를 위한 표적항암제인 ‘카보메틱스’와 응급수술 등 긴급처치로 인한 출혈 발생 시 복용 중인 항응고제(프라닥사캡슐) 효과상쇄를 위한 ‘프락스바인드주사’에 대해 건강보험 급여가 2월부터 적용되고, 이전에 화학요법 치료에 실패한 전이성 거세저항성

전립성암 치료제인 ‘엑스탄디’에 대한 위험분담 재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용이 ’23년 1월까지 연장된다.

▣ 요양급여 여부 등을 결정 및 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 대한 급여·비급여 대상여부 및 상한금액 등을 심의·의결해 2.13(수)부터 시행한다.

□ 보건복지부(장관 박능후)는 1월 30일(수) 2019년 제1차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 권덕철 차관)를 열어, △하복부?비뇨기 초음파 보험적용 이후 손실보상방안 △약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안 △치료재료 급여?비급여목록 및 급여상한금액표 개정안 등을 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

<하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안>

□ 건강보험 보장성 강화대책(’17.8월)에 따라 ’18.4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 ’19.2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.

 ○ 콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 그간 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치) 등에 한해 제한적으로 건강보험이 적용되었으나,

 ○ ’19년 2월부터 4대 중증질환 환자뿐만 아니라 모든 질환* 및 의심환자에 건강보험이 적용되고,

   * 신장결석, 신낭종, 충수돌기염(맹장염), 치루, 탈장, 장중첩 등

 ○ 환자 의료비 부담도 보험 적용 이전 평균 5?15만 원에서 보험 적용 후에는 외래 기준으로 절반 이하인 2?5만 원 수준, 입원 기준 2만 원 이내로 경감된다.

□ 구체적으로 하복부·비뇨기 초음파 검사는 의사의 판단 하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 질환을 의심하는 증상이 발생하여 의학적으로 검사가 필요한 경우 보험이 적용되고,

 ○ 이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자*의 경우 추가적 검사도 보험이 적용된다.

   * 진료의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종·신장결석 등의 환자에게 시행한 경우 연 1회 인정, 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자 등에게 시행한 경우 1회 인정 등

  - 향후 관련 근거문헌 등에 따라 추가적 검사가 필요한 고위험 환자군은 의료계와 협의하여 지속 확대해 나가기로 하였으며,

  - 다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없는데 추가적인 반복 검사를 하는 경우는 본인부담률을 높게 적용(80%)한다.

   * 하복부·비뇨기초음파 평균 검사 횟수는 1.24회(건강보험 청구 자료 결과)로 증상 변화가 없는 경우의 추가적인 반복 검사는 드물 것으로 예상

□ 초음파 검사 보험 적용 이후 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보고 있는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.

 ○ 하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상하고, 8세 미만 소아 대상의 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설하여 3월 1일부터 시행한다.

□ 보건복지부 손영래 예비급여과장은, “하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)하고 필요시 보완대책을 마련해나갈 예정이며,

 ○ 이와 함께, ’19년 2월 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기에는 전립선, 자궁, 난소 초음파 나아가 2021년까지 단계적으로 모든 초음파 검사에 대해 보험 적용을 확대할 계획”이라고 밝혔다.